关于调整全市职工

医疗保险待遇标准的通知

各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局，财政局，卫生健康委员会：

为进一步完善我市职工医疗保险（以下简称职工医保）制度，根据《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）、《徐州市职工医疗保险办法》（徐政规〔2022〕6号）等文件精神，结合我市实际，经市政府研究同意，现将调整我市职工医保待遇标准的有关事项通知如下：

一、提高全市普通门诊统筹待遇

（一）参保人员在符合规定的定点医疗机构和A级定点零售药店发生的基本医疗保险政策范围内的门诊费用，纳入普通门诊统筹基金支付范围。

（二）一个统筹年度内门诊统筹起付标准为700元，享受退休人员医保待遇的人员按以上标准的50%执行。

（三）参保人员在一级医疗机构（含一级以下医疗机构）和A级定点零售药店就医、购药，按75%补助；在二级医疗机构（含县级医院，下同），按65%补助；在三级医疗机构，按60%补助。享受退休人员医保待遇的人员，在上述比例基础上提高10个百分点。

（四）一个统筹年度内，政策范围内医疗费用的最高支付限额为7000元。

二、取消门诊慢性病待遇

普通门诊统筹待遇提高后，已经超过我市门诊慢性病现有保障水平。按照《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》的有关规定，取消我市现有门诊慢性病政策，以后统一执行省有关部门制定的门诊慢特病保障政策。公务员医疗补助中的门诊慢性病补助同步取消，原鉴定通过的门诊慢性病人员和门特人员个人账户划入标准按照《徐州市市区公务员医疗补助实施方案》（徐政办发〔2020〕54号）确定的“其他人员”执行。

三、提高全市门诊特殊病待遇

（一）门诊特殊病（以下简称门特）范围包括恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）；慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗）；严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发情感障碍、其他严重精神障碍类疾病）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等8类20个病种（含治疗方式）。

（二）一个统筹年度内，门特起付标准同三级医疗机构住院起付标准（享受退休人员医保待遇的人员减半执行）。医疗机构就医报销比例按照就医医疗机构的级别所对应的住院报销比例进行支付，A级药店购药按照三级医疗机构住院报销比例执行。两种以上（含两种）门特病种患者的起付标准合并计算。门特和住院共用年度支付限额。

严重精神障碍实行按病种收付费，结算标准为每人每月300元，由医保基金全额支付，个人无自付；不具备执行按病种收付费条件的，可按项目支付，不设起付标准。

慢性肾功能衰竭透析治疗按病种收付费政策继续保留，参保人员可选择使用。

参保人员门特医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入职工大病保险、公务员医疗补助和医疗救助等范围。

（三）国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内，直接治疗该种门特的费用全部纳入门特保障范围。与门特治疗无关的其他疾病的门诊医药费用，不得纳入门特保障范围，按照普通门诊统筹予以保障。

（四）门特各病种诊断标准、诊断医疗机构范围以及诊断、认定过程中的其他规定由市医疗保障局、市卫生健康委员会另行制定。

（五）为确保国谈药落地建立的抗肿瘤专项保障机制和门诊按病种付费机制继续保留。门特患者使用的国谈药待遇标准和“四定”等经办管理办法不变。

四、调整住院待遇

（一）参保人员在符合规定的定点医疗机构发生的基本医疗保险政策范围内的住院费用，纳入住院统筹基金支付范围。

（二）市内住院治疗的起付标准为：三级医疗机构1000元，二级医疗机构500元，一级医疗机构200元。

（三）一个统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的起付标准依次递减100元，但三级医疗机构最低不低于300元，二级医疗机构最低不低于200元，一级医疗机构最低不低于100元。

（四）享受退休人员医保待遇的人员住院起付标准、多次住院递减标准、最低起付标准均按以上标准的50%执行。

（五）在市内不同级别定点医疗机构住院治疗，统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金支付比例见下表。

△ 职工医保市内住院医疗费用统筹基金支付比例

（六）急危重伤病参保人员门（急）诊与住院医疗保障待遇衔接工作按照省有关规定执行。

（七）公务员医疗补助参保人员住院发生的政策范围内费用，补助比例从90%提高至95%。

（八）同一统筹年度内，政策范围内医疗费用（含门诊医疗待遇）的最高支付限额为40万元。

五、明确职工大病保险待遇

（一）职工大病保险基金筹集标准为每人每年140元，参保单位和个人各缴纳70元。退休人员和以个人身份参保人员由个人全额缴纳。

（二）一个统筹年度内，在基本医疗保险提供医疗保障的基础上，参保人员因住院和门诊慢特病发生的政策范围内医疗费用，以上年度全市居民年人均可支配收入的50%左右（与居民大病保险保持统一）设置起付标准，对超过起付标准的部分，由大病保险基金按医疗费用高低分段确定支付比例。

参保人员在一个统筹年度内发生的合规费用，其个人自付超过起付标准，低于10万元(含10万元) 的部分，大病保险按70%支付；10万元以上的部分，按 80% 支付。享受最低生活保障人员、持有徐州市各级《特困职工证》的家庭成员和丧失劳动能力的残疾人员（持有残联核发的第二代残疾人证，且残疾等级为一级、二级的重度残疾人，下同）、享受退休人员医保待遇的人员基金支付比例在其他参保人员的基础上提高 5个百分点。

职工大病保险基金不设最高支付限额。

（三）下列医疗费用不纳入职工大病保险支付范围：

1.超过医保“三个目录”支付标准以上的医疗费用；

2.因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残（精神病人在不能辨认或控制自己行为时除外）等造成自身伤害发生的医疗费用，按照政策规定报销后的医疗费用；

3.参保人员非正常转诊转院，按照基本医疗保险政策规定报销后的医疗费用；

4.个人先行支付比例为30%（含30%）以上的乙类药品、诊疗项目，其个人先行支付的医疗费用。

六、本通知自2023年1月1日起执行。

徐州市医疗保障局

徐州市财政局

徐州市卫生健康委员会

2022年11月8日